SVARSTYMAI DĖL SVEIKATOS REIKALŲ TVARKYMO
ZIGMAS BRINKIS,
Madridas
Galvojant apie busimosios Lietuvos sąrangą aišku, kad viena aktualiųjų problemų bus tinkamas sveikatos reikalų tvarkymas. Nors nežinome, kada grįšime, nei kokias sveikatos įstaigas bei medicinos personalą grįžę Lietuvoje rasime, vistiek vertėtų jau galvoti ir apie ateities medicinos reikalų tvarkymą, nustatant bent principines gaires. Tik iš anksto gerai pasiruošus, galima tikėtis tinkamesnio šio konkretaus klausimo sprendimo atkurtoje demokratinėje Lietuvoje.
Mūsų gydytojai, dirbdami įvairiose laisvojo pasaulio šalyse, šiuo metu turi progų nuolat sekti naujausią medicinos mokslų pažangą ir iš arčiau pažinti įvairių kraštų sveikatos reikalų tvarkymo sistemas. Pasisavinę, kas yra gera ir ką eventualiai galėtų panaudoti sugrįžę, jie turėtų pasvarstyti ir praktines tų gerųjų pusių realizavimo galimybes, nes sovietinė medicinos koncepcija ir iš viso sveikatos reikalų tvarkymas nesiderina su sveikatos reikalų santvarka laisvajame pasaulyje.
Šio rašinio tikslas stabtelėti ties pagrindinėmis sveikatos reikalų organizacijos kryptimis, pažiūrėti kaip jos taikomos praktikoje ir pasvarstyti, kokios krypties sveikatos reikalų santvarka iš principo labiau tiktų ateities Lietuvai.
I. Pagrindinės kryptys sveikatos reikalų tvarkyme
Kaip visose socialinio gyvenimo srityse, taip ir sveikatos reikalų tvarkyme randame dvi pagrindines kryptis: liberalinę ir socialinę. Nagrinėjant sveikatos reikalų organizaciją Sovietų Sąjungoje, dabarties Lietuvoje ar satelitiniuose kraštuose, beveik galima būtų kalbėti dar apie trečiąją — socialistinę kryptį. Tačiau iš tikrųjų tai nėra nauja kryptis, o tik totalistinės valstybės mėginimas absoliučiai ir savaip pritaikyti socialinius principus praktikai, paliekant žmogaus asmenį nuošaliai.
Liberalinės krypties sveikatos reikalų santvarkoje gydytojas yra pilna žodžio prasme laisvos profesijos atstovas. Jo praktika remiasi betarpiškai asmeniniu kontaktu su ligoniais. Šitaip susidaro šeimos gydytojai. Jie gerai pažįsta savo pacientus, nes juos nuolat prižiūri.
Pagrindiniai dėsniai, kuriais remiasi liberalinės krypties santvarka yra šie:
a) ligonis laisvai renkasi gydytoją,
b) gydytojas laisvai savo nuožiūra išrašo vaistus,
c) ligonis ir gydytojas tiesiogiai susitaria dėl honoraro ir
d) gydytojas honorarą gauna betarpiškai.
Grynai liberalinėje santvarkoje valdžios įstaigos ir pačių gydytojų profesinės sąjungos gali kištis tik dėl atitinkamo darbo kokybės ir profesinės etikos reikalavimų. Gydytojas yra visiškai laisvas pasirinkti savo privačiai praktikuojamai medicinai darbo kabinetą bei nusistatyti priėmimo valandas.
Socialinės kryptiessveikatos reikalų santvarkoje gydytojas nustoja buvęs individualinis arba laisvos profesijos atstovas, nes dažniausiai pati valstybė imasi tvarkyti sveikatos reikalų organizaciją, suteikdama medicinos profesijai visai naują formą. Asmeniniai gydytojo -ligonio santykiai lyg ir nublunka, lyginant juos su gydytojo -valstybės santykiais, nes gydytojas tampa daugiau ar mažiau valstybės tarnautoju.
Pagrindiniai dėsniai, kuriais remdamosi eilė demokratinių valstybių pasirinko socialinės krypties sveikatos reikalų tvarkymą, šiandien yra išreikšti Visuotinėje Žmogaus Teisių deklaracijoje. Joje sakoma (§ 25), kad kiekvienas žmogus turi teisę į minimalų pragyvenimo lygį, įgalinantį užtikrinti sau egzistenciją ir gerbūvį, pirmoje vietoje maistą, apsirengimą, butą, medicinos pagalbą bei socialinių įstaigų patarnavimus. Iš kitos pusės reikia paminėti ir ekonominę sveikatos vertę. Sveikata yra tiek individo, tiek visos tautos brangiausias turtas ir vienas pagrindinių darbingumo elementų. Valstybės produktyvumas labai priklauso nuo fizinės jos piliečių sveikatos. Tai svarbu ne tik totalistinėms valstybėms, kurios šį principą yra suabsoliutinusios, bet ir demokratijoms. Pažangūs kraštai, kuriems rūpi ir žmonių sveikata, ir gamybos kilimas, paskutiniu metu vis daugiau dėmesio skiria socialinės krypties sveikatos reikalų santvarkai.
Nemokamo medicinos patarnavimo įvedimas visiems piliečiams iš pagrindų pakeičia senąją liberalinės krypties santvarką.
II. Esamų krypčių taikymas konkrečiuose kraštuose
Esminis skirtumas yra tarp medicinos reikalų tvarkymo laisvame pasaulyje ir anapus geležinės uždangos. Laisvajame pasaulyje liberalinės krypties medicinos santvarkos pavyzdžiais galima paminėti Jungtines Amerikos Valstybes ir Prancūziją; socialinės — Angliją ir Švediją. Anapus geležinės uždangos medicina yra be išimties socializuota arba, kaip sakėme, socialistinės krypties.
Tipingiausią liberalinės krypties santvarką matome JAV-se. Čia gydytojų laisvės nevaržo joks tekstas: nei rašytinė, nei tradicinė “Medicinos charta” neegzistuoja. Medicinos lygis, kuris priklauso nuo bendro krašto ūkio lygio, mokslinėje srityje — tiek diagnostikoje, tiek chirurginėje technikoje ar terapijoje — JAV-se stovi neginčijamai augščiau, negu bet kurioje kitoje pasaulio šalyje. To paties negalima pasakyti apie socialinę pažangą. Šioje srityje JAV ne tik neprilygsta pažangesniems vakarų Europos kraštams, bet kai kuriais atžvilgiais yra net gerokai atsilikusios. Gal tai todėl, kad europiečių mentalitetas šiuo klausimu yra kitoks, negu amerikiečių. Pastarieji socialinę gerovę supranta greičiau kaip galimybę gerai uždirbti, negu apsidrausti.
Ligoninių JAV-se yra įvairių rūšių: pradedant nuo privačių prabanginių klinikų turtingiesiems iki kuklesnių valstybinių ligoninių mažiau pasiturintiems. Tačiau dažniausiai sutinkama ligonines su privačiais, pusiau privačiais ir viešaisiais skyriais, atitinkančiais respektyviai pirmą, antrą, trečią klasę. Medicinos patarnavimai, ypač chirurginiai, nepaprastai brangūs. Būna, kad sunkesnė liga vidutiniškai pasiturinčiam amerikiečiui reiškia finansinę katastrofą, nes valstybinio draudimo nėra.
Gydytojai, paruošti dažniausiai privačiuose universitetuose, ligoninėse dirba arba dalį dienos, arba visą laiką — “full time”. Tie, kurie verčiasi privačia praktika, ypač miestuose, turi savo “office”, namie retai praktikuoja. Susiorganizavę į American Medical Association, jie esamą liberalinę sistemą stengiasi visomis priemonėmis išlaikyti. Be to, jie turi nemaža įtakos, nors netiesioginiu būdu, sveikatos reikalų organizacijai krašte, gydytojų paruošimui ir t.t. Vis dėlto atrodo, kad ilgainiui jiems nepavyks apginti savo turimas laisves, nes paskutiniu metu ir JAV-se formuojasi nuomonė, vis labiau reikalaujanti socialinių reformų sveikatos reikalų tvarkyme. To pasėka — valstybė šiandien jau pradeda vis daugiau rūpintis motinos ir vaiko globa bei jų socialine apsauga.
Prancūzijojebendras medicinos lygis yra žemesnis, negu JAV-se. Krašto ūkio padėtis šiuo metu nėra labai gera, ir tai atsiliepia mediciniškų įrengimų lygiui: dauguma ligoninių yra pasenusios, trūksta laboratorijų ir moksliniam tyrinėjimui reikalingų modernių įrengimų. Taigi, prancūzų gydytojai idealių darbo sąlygų neturi, bet jų medžiaginė padėtis yra gera ar net labai gera. Jie yra savotiškai privilegijuotas visuomenės sluogsnis, kuris turi nemaža įtakos viešajam gyvenimui, nes jo atstovai dalyvauja įvairiose politinio pobūdžio institucijose. Būdinga, kad gydytojų kabinetas ir apskritai padėtis viešajame gyvenime dažnai būna paveldimi iš kartos į kartą.
Tenka dar pažymėti, kad stiprus prancūzų įstaigų formalizmas dažnai neigiamai atsiliepia ir sveikatos reikalų organizacijai. Jis veda prie tam tikro biurokratizmo, ypač kai gydytojai susiduria su socialinio draudimo įstaigomis, kurios, lyginant su JAV, Prancūzijoje yra jau gana gerai išvystytos.
Gana pavyzdingai suorganizuota bei įstatymų tvarkoma yra ir preventyvinė, ypatingai darbo, medicina.
Socialinės kryptiespavyzdžiu pirmoje eilėje tektų imti Angliją, kuri po II-jo pasaulinio karo iš pagrindų pertvarkė anksčiau buvusią konservatyvią sveikatos reikalų padėtį. Pagal Beveridge planą nuo 1948 m. Anglijoje pradėjo veikti National Health Service. Ši tautinė sveikatos įstaiga suteikė medicinos profesijai naują santvarką, nes pati valstybė perėmė sveikatos reikalus tvarkyti į savo rankas. Tai buvo istorinės evoliucijos pasėka, kuri neišvengiamai vedė į senųjų Anglijos ligoninių pertvarkymą ir naujų sveikatos įstaigų organizavimą. Pagal Beveridge planą kiekvienas Anglijos gyventojas medicinos patarnavimus ir vaistus gauna nemokamai. Tačiau, nors būdama vieša valstybine įstaiga, NHS nėra monopolinė. Tuo būdu jai priklausymas nėra privalomas nei ligoniams, nei gydytojams. Vieni ir kiti, jei nori, turi teisę pasirinkti privačią mediciną, kuri veikia šalia valstybinės, arba net naudotis abiem.
Atsižvelgdama į bendrą sveikatos reikalų planą ir vietos sąlygas, naujoji sveikatos reikalų organizacija steigia sveikatos centrus (poliklinikas), kuriuose įvairių specialybių gydytojai dirba grupėmis ir kolektyviai aprūpina savo pacientus. Šių poliklinikų tikslas, — suteikti medicinos patarnavimus kiekvienam, kuris jų reikalingas.
Švedijojesocialinės krypties santvarka sveikatos reikalų srityje yra tiek techniniu, tiek socialiniu atžvilgiu puikiai pritaikyta moderniems reikalavimams. Jos organizacija iš vienos pusės remiasi grynai socialinės medicinos pagrindais, priklausydama nuo valstybės ir vietinių organų, bet palikdama visišką laisvę gydytojo santykiams su ligoniais, iš kitos pusės—tinkamai organizuota decentralizacija, kuri apsaugo gydytoją nuo biurokratizmo ir kartu užtikrina jam geras darbo sąlygas.
Gydytojai Švedijoje skirstomi į tris kategorijas: 1. ligoninių arba poliklinikų, išlaikomų valstybės, gydytojai su pastoviu atlyginimu; 2. gydytojai, vadinami sveikatos tarnautojais, kurie yra valstybės arba vietinių savivaldybių organų žinioje ir gauna iš jų atlyginimą; 3. privatūs gydytojai, kurių skaičius nedidelis. Svarbiausią kategoriją sudaro ligoninių gydytojai, nes ligoninės Švedijoje atstovauja pagrindinei gydomosios medicinos įstaigų daliai. Sveikatos tarnautojai tuo tarpu rūpinasi daugiausia preventyvine medicina. Privačiai medicinos praktika besiverčiančiųjų skaičius nuolat mažėja. Tai yra daugiausia didmiesčiuose įsikūrę garsesni specialistai. Jie nei iš valstybės, nei iš vietinės savivaldybės organų jokio atlyginimo negauna.
Dėl ypatingo valstybės rūpesčio praktiškai medicinos mokslui pritaikyti Švedijos piliečiai šiandien yra geriau aprūpinti medicinos ir sanitariniais patarnavimais negu bet kurioje kitoje pasaulio šalyje. Mažiausias pasaulyje vaikų mirtingumas yra Švedijoje. Tuberkuliozė bei lytinės ligos taip pat sudaro mažiausią sergančiųjų procentą. Kova prieš alkoholizmą ir vėžį yra davusi irgi gražių rezultatų. Daug dėmesio skiriama invalidams paruošti naujai profesijai. Apskritai, medicinos socialiniai įstatymai Švedijoje jau nuo I-jo pasaulinio karo yra visu intensyvumu vykdomi. Todėl šiandien ši valstybė socialiniu pažangumu sveikatos reikalų tvarkyme stovi pirmoje vietoje ir yra pavyzdžiu kitiems kraštams.
Anapus geležinės uždangos, kaip jau minėjome, sveikatos reikalų organizacija yra be išimties socialistinės krypties. Kalbėdami apie Sovietų Sąjungą, turime, žinoma, iš anksto skirti propagandą nuo tikrovės. Teoretiškai visi Sovietų piliečiai yra valstybės globojami ir aprūpinami ligos, nelaimingo atsitikimo ar senatvės atvejais. Jų teisės į šią globą yra net surašytos SSSR konstitucijoje. Tačiau praktiškai jos niekada nebuvo patenkinamai įgyvendintos, nes naujai susidarius augštesniosioms pareigūnų klasėms ir, iš kitos pusės, diskriminuojant labai plačius “liaudies priešų” sluogsnius, ir šioje srityje atsirado labai didelė nelygybė.
Sveikatos reikalų tvarkymas Sovietų Sąjungoje yra visiškoje valstybės žinioje. Jis yra hierarchinis ir pilnai centralizuotas. Visos Sąjungos sveikatos reikalų ministerija tvarko ir prižiūri atskirų respublikų sveikatos reikalų ministerijas. Kiekvienos respublikos teritorija padalinta į rajonus, o šie pastarieji savo ruožtu dar skirstomi į apylinkes, kurioms priklauso vadinamieji sveikatos centrai. Privačios medicinos nėra. Gydytojas yra valstybės tarnautojas ir visiškoje jos žinioje. Baigęs studijas, jis negali laisvai pasirinkti darbo vietos, bet turi vykti ten, kur jį skiria. Visa medicinos veikla su moksliniu darbu imtinai, atliekama daugiausia ligoninėse, poliklinikose bei institutuose ir yra, kaip visose gyvenimo srityse, nuolatinėje profesinių sąjungų (praktiškai partijos) priežiūroje. O ši medicinos studijas verčia orientuoti pagal “marksistinį pavlovizmą”. (I. P. Pavlov, 1849-1936, rusų fiziologas, pasižymėjęs instinktyvių ir sąlyginių refleksų studijoje). Todėl nenuostabu, kad dabar Sovietų Sąjungoje nėra medicinos klausimo, kuris nebūtų mėginamas aiškinti “pavloviškai”. Žinoma, objektyvus mokslinis darbas dėl to nukenčia, bet partija žiūri savo linijos ir propagandiškai įrodinėja, kad šiandien sovietų medicina vistiek esanti pažangiausia ir geriausia pasaulyje...
Medicinos patarnavimai Sovietų Sąjungoje nemokami, bet ligoniai neturi teisės laisvai pasirinkti gydytojo. Jie privalo kreiptis į savo sveikatos centro gydytoją. Krašto ūkinės gamybos kėlimas statomas augščiau už individo sveikatą. Į žalą, padarytą darbininko sveikatai, mažiau kreipiamas dėmesys, negu į ekonominę žalą, padarytą gamybai. Fabrikuose net organizuojami specialūs “medicinos komitetai”, kurie prižiūri, kad darbo medicinos gydytojas ne per dažnai išdavinėtų ligonio pažymėjimus, atleidžiančius darbininkus nuo darbo. Šie “komitetai” privalo “demaskuoti” gydytojus, kurių “apsileidimas” daro nuostolius “liaudies ūkiui”. Tuo būdu gydytojai verčiami prieš savo profesinį įsitikinimą išduoti tik ribotą ligonių pažymėjimų skaičių, kad nebūtų apkaltinti sabotažu ir apšaukti liaudies priešais. Gydytojams mokamas atlyginimas — menkas. Verta pastebėti, kad daugiau kaip 50% visų gydytojų yra moterys.
(Pabaiga kitame nr.)
